Violencia y abuso sexual contra la mujer: Evaluación médico legal y clínico terapéutica de la mujer agredida física y/o sexualmente

José Luis Pacheco De La Cruz (1), Percy Pacora Portella (2), Nancy De La Cruz Chamilco (3), Noelia Díaz Cubas (4) Introducción La violencia contra la mujer (VCM) se define como cualquier acto de agresión o abandono hacia la mujer que produzca o pueda producir daños o sufrimientos psicológicos, físicos o sexuales en la mujer, incluidas las amenazas de tales actos, la coerción o la privación arbitraria de la libertad, tanto en la vida pública como en la privada. La VCM comprende también la violencia física, sexual y psicológica que se produce en el seno de la familia y en la comunidad en general, incluidas las palizas, el abuso sexual de niñas, la violencia relacionada con la dote, la violación marital, la mutilación genital femenina y otras prácticas tradicionales dañinas para la mujer, la violencia no conyugal y la violencia relacionada con la explotación, el acoso sexual y la intimidación en el trabajo, en las instituciones educativas y en cualquier otro lugar, el tráfico de mujeres, la prostitución forzada y la violencia perpetrada o tolerada por el Estado (1). El 65.6% de las mujeres peruanas manifiestan haber sido víctima de algún tipo de violencia por su pareja independientemente del nivel de educación o situación económica. El 38.9% de las mujeres manifestaron haber sido víctimas de violencia física o sexual por la pareja. Esta situación ocurrió con mayor frecuencia en mujeres entre 40 a 49 años (42.4%), divorciadas, separadas o viudas (58.1%) en el área urbana (32.2%), en regiones de la selva (34.3%) y la sierra (33.7%) (2). El embarazo es una condición que no protege a la mujer de la violencia. Así, entre las mujeres que habían estado embarazadas alguna vez en el Perú, el 15% en Lima y 28% en Cusco habían sufrido violencia física en por lo menos un embarazo. De estas, un tercio en Lima y más de la mitad en Cusco, habían sido golpeadas con el pie o con el puño en el abdomen. En prácticamente todos los casos el autor de los hechos había sido el padre del hijo que llevaba la mujer (3). Además, la violencia en el embarazo es más frecuente que cualquier complicación obstétrica (4) y el suicidio es la primera causa de muerte materna no relacionada al embarazo en las mujeres gestantes adolescentes peruanas (5). El Informe Final de la Comisión de la Verdad y Reconciliación señala que el número de mujeres muertas y desaparecidas ascendió a 13,856 durante el conflicto armado interno entre los años 1980 al 2000 en el Perú y el 98% de víctimas de violación sexual fueron mujeres, con mayor incidencia en aquellas que tenían entre 10 y 29 años (6). Por otro lado, de 11,875 personas desaparecidas en el Perú durante el año 2003, el 55% fueron mujeres. La mayoría de desapariciones ocurren en las zonas rurales pobres o en lugares periféricos de las ciudades. Se presume que la desaparición de estas mujeres podría corresponder al tráfico de mujeres en nuestro país (7). Debido a que en la encuesta de salud y población realizada en el Perú el año 2011 (ENDES 2011) no se interrogó a mujeres suicidadas, asesinadas, muertas o heridas por accidentes de tránsito, asalto y robo, la frecuencia de violencia contra la mujer citada en el segundo párrafo de la introducción está subestimada. Si bien la evaluación médico legal de una persona que ha denunciado ser víctima de lesiones traumáticas corporales o de una violación sexual le compete al médico legista, en muchos lugares del país no existe este profesional; y es el médico general o médicos de otras áreas quienes realizan este examen en diferentes centros de salud u hospitales en las capitales de provincia del país. Por tal motivo, el objetivo de este artículo es enseñar a la comunidad médica la forma de redactar la historia clínica o informes médicos en los casos de mujeres víctimas de agresión física y/o sexual que hayan denunciado el hecho. Además, se exponen los procedimientos que se deben realizar antes, durante y después de este examen clínico específico, junto con la correcta obtención de evidencias corporales de interés criminalístico y el manejo clínico de personas. ¿Cuál es la función de la Medicina Legal en el Perú? La Medicina Legal es la especialidad médica que brinda los conocimientos de salud al sistema de administración de justicia nacional. Es considerada una ciencia ya que utiliza el método científico para generar un conocimiento científico y comprobable, el cual es frecuentemente solicitado por las autoridades competentes. Los médicos que realizan la función médico legal en el Perú son los denominados Médicos Legistas quienes laboran en su totalidad en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses como órgano del Ministerio Público. En su calidad de médicos, los médicos legistas también realizan Actos Médicos los cuales se rigen a las normas éticas y deontológicas establecidas por nuestro colegio profesional. El acto médico legal se traduce en un documento denominado Peritaje Médico Legal cuyo contenido es altamente científico. Asimismo, se debe saber que estos peritajes se realizan en personas, cadáveres y muestras, siendo las conclusiones de estos estudios trascendentes en la investigación preliminar de un delito. Dentro del Derecho Penal, la Medicina Legal brinda datos clínicos forenses muy útiles en el esclarecimiento de los delitos contra la vida, el cuerpo y la salud; particularmente, en personas que han denunciado ante las autoridades lesiones traumáticas producidas en agresiones físicas comunes, asaltos, secuestros, violencia familiar, maltrato infantil y en detención de personas. Además, la Medicina Legal aporta información objetiva muy valiosa en las investigaciones sobre los delitos contra la libertad sexual, también denominados casos de violación sexual (VS). La conclusión final de esta evaluación médica es posteriormente enviada al Fiscal de Turno, quien como representante del Ministerio Público, se encargará de la investigación preliminar de los delitos para posteriormente realizar la denuncia ante el Poder Judicial. Como toda especialidad médica, la Medicina Legal tiene sub especialidades, las cuales cuentan con diferentes objetivos de estudio, tales como: la traumatología forense, sexología forense, gíneco-obstetricia forense, psiquiatría forense, pediatría forense, responsabilidad profesional médica, tanatología forense, asfixiología forense, toxicología forense, entre otras. Cada una de estas áreas produce un diferente tipo de pericia médico legal en concordancia con el delito investigado. El médico-cirujano cumpliendo la función médico legal Actualmente se está implementando un nuevo sistema de administración de justicia a nivel nacional con la finalidad de acelerar las investigaciones y sentencias de las personas que han cometido delitos. Este sistema es denominado Nuevo Código Procesal Penal y se caracteriza por obtener la mayor cantidad de pruebas para que, de manera rápida y oportuna, el Fiscal denuncie el hecho ante el Juez en un juicio oral. En regiones del país donde no existen médicos legistas, y por ende, no es posible la atención especializada de toda la población que es víctima de delitos sexuales, el médico-cirujano del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Salud, EsSalud, FFAA y Policiales) tiene la obligación de examinar clínicamente a toda persona agredida sexualmente por disposición de la autoridad competente; y sobre todo, por estar establecido así en el Código de Procedimientos Penales. La legislación nacional ha modificado la definición de VS ya que el Código Penal del año 1991 limitaba las interpretaciones jurídicas de este delito solo a la relación sexual ejercida contra la voluntad (8). En la actualidad, el Código Penal vigente ya no relaciona solo a la VS como un hecho realizado con excesiva fuerza física por parte del violador, ni tampoco, con la introducción del pene a la vagina como único mecanismo de producción. Desde junio del año 2004, la Ley Nº 28251 modificó el Artículo 170º del Código Penal relacionado a la VS. Actualmente se ha establecido que se comete VS cuando una persona "con violencia o grave amenaza obliga a otra persona a tener acceso carnal por vía vaginal, anal o bucal o realiza actos análogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vías" (9). Este concepto legal ha generado en los médicos-cirujanos la necesidad del perfeccionamiento en el diagnóstico de las lesiones traumáticas en el himen (membrana que se ubica en el introito en la vagina) y en la región mucocutánea del ano (10). Anteriormente se proponía que una VS solo era probada si clínicamente se evidenciaba un desgarro himeneal (11). Sin embargo investigaciones recientes han reportado la importancia de conocer además las características anatómicas normales del himen y los criterios diagnósticos útiles en la evaluación de un caso de VS (10). Estudios internacionales también han resaltado lo importante que resulta determinar lesiones himeneales en menores de edad ya que existen casos de confusión entre las ocasionadas sexualmente y las producidas por accidente al introducirse juguetes, manejar bicicletas, entre otros traumatismos (12-15). El término "himen" proviene del vocablo latino hymen y éste a su vez deriva del griego hemén, palabra cuya traducción es membrana (16). También este término se ha relacionado al nombre del dios griego del matrimonio llamado Himeneo, a quien se le consideraba como un joven de extraordinaria belleza (11). Figura 1A. Genitales externos femeninos adulto. Vista normal de los genitales externos en una en una mujer nulípara sin intervención del examinador. Anatómicamente, esta estructura se halla interpuesta entre la vulva y el orificio de la vagina. Embriológicamente, el himen se origina del endodermo y del seno urogenital (17) y su orificio se perfora, generalmente, durante el desarrollo fetal tardío(18). Otros autores señalan que la morfología del himen puede modificarse hasta los 3 años de edad, pudiendo variar con la raza (19). El himen tiene un borde periférico de inserción y un orifico hacia la parte interna para la salida de la sangre menstrual. Es un tejido que posee inervación (20), vasos sanguíneos (21) y es también considerado un repliegue mucoso totalmente desprovisto de fibras musculares (22). De igual manera que la vagina, el himen carece de glándulas (17). Histológicamente, el himen posee un estroma constituido por tejido conjuntivo con fibras elásticas y un revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado en la cara vulvar, en la cara vaginal y en el borde del orificio (18). Esta capa fibroelástica varía extraordinariamente en cuanto a su desarrollo y es la responsable de la consistencia y elasticidad del himen (Figura 1B y Figura 2). Figura 1B. Genitales externos femeninos adulto. Nomenclatura anatómica de los genitales externos con la tracción hacia afuera de los labios mayores con los dedos del examinador." Figura 2. Anatomía del himen de una menor de edad. Véase el orificio himeneal de forma circular (himen anular) con sus bordes íntegros sin rupturas traumáticas o desgarros (25). Conocimientos básicos para realizar el examen médico legal por violación sexual Los médicos-cirujanos deben identificar y describir las características anatómicas del himen así como sus principales traumatismos. Las lesiones del himen han sido clasificadas según la existencia de desgarros recientes (dentro de los 10 días de producido el hecho) o de desgarros antiguos (más de 10 días) (19). En mujeres que refieran haber presentado la menarquía -el cual revela una producción hormonal a nivel de sus órganos reproductores y genitales- ya se podrá determinar con mayor precisión las características de elasticidad del himen (10). Una atención especial merece el tema del "himen complaciente o dilatable", el cual se presenta en mujeres de edad fértil que tienen un diámetro del orificio himeneal mayor a 30 mm, debido a que cifras inferiores a esa medida son consideradas normales (23). En mujeres prepúberes, que aún no presenten menarquía, se consideran diámetros transhimeneales de 4 a 15 mm como valores normales(24). Los autores del presente artículo consideramos como valor máximo al diámetro de 10,5 mm para menores de edad que no hayan sido penetradas sexualmente, en razón a lo establecido en la literatura médico legal (25) (Figura 3). Figura 3. Diámetro transhimeneal del orificio mayor a 30mm. Véase también la elasticidad de un himen complaciente (11). También es necesario resaltar que muchos desgarros himeneales antiguos pueden presentar lesiones contusas recientes en el propio himen o a nivel vulvar o vaginal. Es posible observar en estos casos tumefacciones (edemas traumáticos) o equimosis (10). Asimismo hay que tener presente que toda evaluación médico legal en los casos de VS siempre será realizada en presencia de un persona de sexo femenino por el respeto al pudor de la mujer y por la ética del acto médico. ¿Cómo se debe evaluar clínicamente a la mujer a la mujer víctima de agresión física o sexual? La evaluación clínica de la paciente puede tomar de más de una hora (de tres a seis horas). Cinco son los objetivos que debemos de considerar durante la evaluación de toda mujer, en especial cuando son víctimas de abuso físico o sexual: 1. Establecer el apoyo psico-social de la paciente con la ayuda de la trabajadora social. Debemos en todo momento brindarle el apoyo social con la participación de la trabajadora, la familia y amigas o amigos de la paciente. Una vez identificado la situación de maltrato, se debe consignar el diagnóstico de síndrome de maltrato, cuyo código internacional de enfermedades es "T74". Todos estos casos deben ser informados a la trabajadora social del centro de salud para que informe a la policía de la comisaría cercana a fin que ésta autoridad tome la manifestación de lo ocurrido e inicie las investigaciones. Simultáneamente, se comunica a la Fiscalía de turno, del Ministerio Público. El Fiscal determina si la paciente va a ser derivada a un hogar tutelar por la Defensoría Municipal del Niño y el Adolescente (DEMUNA), oficina que existe en cada municipalidad. Perú Saludable cuenta con una división de profesionales en salud mental entrenados en la atención de mujeres maltratadas en Lima, San Martín, Huánuco, Ucayali, Junín, Cusco, Ica, Huancavelica, Apurimac y Puno (31). 2. Evaluación clínica, descripción y fotografiado de las lesiones. 3. Evaluación psicológica de la paciente idealmente por una psicóloga o médico psiquiatra quienes realizarán el diagnóstico psicológico de la paciente. 4. Prevenir o diagnosticar un embarazo como consecuencia de la VS. 5. Prevención o diagnosticar infecciones de transmisión sexual. Anamnesis 1) Detallar el incidente: fecha, hora, lugar, circunstancia. 2) Nombre y familiaridad de la persona que trae a la paciente. 3) Los detalles deben obtenerse de una manera sensible y empática. Los familiares o amigos pueden ayudar a articular las preguntas o necesidades de la paciente. Ellos no deben responder por la paciente. La persona que acompaña a la paciente debe ser informada que debe permanecer en silencio durante el interrogatorio a la paciente. Doce detalles a considerar dentro de la Historia Clínica 1. Circunstancias del abuso sexual. 2. Uso de armas, sustancias tóxicas o amenazas. 3. Determinar en la historia si la víctima perdió o no la conciencia. 4. Descripción física del asaltante y uso de alcohol o drogas. 5. Especificar el contacto o penetración: oral, vaginal, o ano-rectal. 6. Examinar las aéreas del trauma con énfasis en boca, mamas, vagina y recto. 7. Determinar si el asaltante ha sangrado. 8. Si hubo relación sexual consentida antes o después del hecho. Describir el sitio de contacto y el empleo de preservativo. 9. Preguntar si la víctima se ha bañado o lavado los genitales, si se ha cambiado de ropa, si se ha lavado la boca, los dientes, si ha usado enemas, si se ha cambiado de toalla higiénica después del hecho. Todas estas acciones disminuyen la posibilidad de recolectar muestras de semen del violador. 10. Describir el estado psicológico de la paciente. 11. Documentar cualquier signo de trauma. 12.Tomar fotografías de las lesiones con consentimiento de la paciente. Exámenes de laboratorio Cualquier sitio de contacto debe ser examinado para identificar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. 1) Se debe colocar secreción de frotis vaginal en una lámina con una gota de solución salina bajo microscopio para identificar T. vaginales y/o espermatozoides. 2) Pruebas de embarazo en sangre (b-hCG) para diagnosticar embarazo. 3) RPR, HbsAg, HIV y hepatitis B. 4) Dosaje de drogas (flunitrazepam [Rohypnol], gamma-hydroxy butyrate [GHB]) en caso de pérdida de la memoria en el abuso sexual. 5) Determinar el nivel de alcoholemia. El suero de la paciente se envía al laboratorio de la Policía Nacional o del Ministerio Público para determinación de los puntos 4 y 5, coordinando estas acciones siempre con la autoridad competente. Etapas del examen médico-legal Debido a la ausencia de médicos legistas en distritos alejados a las capitales de las provincias, el examen médico legal en los casos de VS es solicitado a los centros de salud u hospitales. Esta solicitud es efectuada por las autoridades competentes, tales como: Fiscalías de Familia, Fiscalías Penales, Juzgados especializados, Comisarias de la Policía Nacional, la Defensoría Municipal del Niño y el Adolescente (DEMUNA) (27,28), la Defensoría del Pueblo, el INABIF y el Centro de Emergencia de la Mujer (CEM). Estos dos últimas entidades son órganos del Ministerio de la Mujer. El resultado del examen se redacta en un documento denominado Certificado Médico Legal cuya estructura se detallará en los siguientes párrafos. A continuación se describe las cuatro etapas del examen clínico forense con los procedimientos numerados en forma correlativa para dar a conocer los procedimiento administrativos que deben realizarse desde el ingreso de la presunta víctima de violación sexual. 1. Recepción de la víctima • La persona deberá acudir al establecimiento portando el oficio de la institución solicitante del examen. Si es menor de edad deberá estar acompañada de un familiar directo, tutor o custodio policial cuyos nombres y número de identificación (DNI) también deberán estar consignados en el oficio. Es útil la fotocopia de la partida de nacimiento o Libreta Militar en los menores. • El oficio debe indicar el motivo del examen (Reconocimiento Médico Legal por Delito contra la libertad sexual o Examen por Integridad Sexual). • La persona deberá mostrar el DNI y registrar su firma e impresiones dactilares de ambos índices en el oficio como muestra de identificación. En menores de 3 años de edad se utiliza las impresiones de las plantas de los pies (pelmatoscopía). • Si es adulta y no presenta DNI puede adjuntar la ficha impresa de la RENIEC (coordinar con la institución solicitante de la pericia). 2. Ingreso al Consultorio Médico • Luego de verificar la identidad, la persona deberá ser atendida de manera preferencial y oportuna. • El médico deberá explicar a la mujer en qué consiste el examen, los fines del mismo y solicitar su consentimiento informado. Si no brinda la autorización para el examen, el médico deberá consignar esta negativa en el Certificado solicitando que la misma persona escriba y firme tal decisión en el reverso del oficio. • En todo momento el médico debe mostrar un trato cortés por tratarse de una persona muy sensible emocionalmente. Deberá utilizar un lenguaje sencillo y claro considerando la cultura, lenguaje, nivel educativo y pudor de la persona. • Si la menor de edad lo permite, podrá ingresar el familiar al ambiente de evaluación. • En todo momento el médico evitará cualquier juicio de valor sobre la persona o el suceso, evitando gestos, comentarios o frases despectivas o agraviantes a la dignidad de la examinada (23). 3. Examen médico legal de la mujer agredida sexualmente • Solo se describirá lo que clínicamente se observa respecto a las lesiones traumáticas; es decir, la evaluación será totalmente objetiva. • El médico no deberá realizar el examen cómo si fuese una evaluación clínica cotidiana. No deberá realizar una anamnesis sobre enfermedades anteriores, antecedentes familiares, funciones biológicas, ni deberá tomar las funciones vitales. • La primera parte del Certificado Médico Legal es la denominada Data. Aquí se anotará en comillas lo que la persona refiere textualmente respecto a la agresión sexual (quien lo cometió y cuando fue la violación). También deberá consignarse datos de los antecedentes gineco-obstétricos preferenciales como: Menarquia, antecedentes de relación sexual por vía vaginal o anal (contranatura), número de gestaciones, partos o abortos, etc. Toda esta información deberá recabarse antes del examen ginecológico para presumir si el himen se encuentra integro o no. • El Examen Físico se iniciará con la evaluación integral de la piel, sobre todo de las regiones paragenital y extragenital con la finalidad de determinar la existencia de otras lesiones traumáticas que se relacionen a la violencia física. Si se evidencian lesiones traumáticas en estas áreas se describirá al detalle lo siguiente: a) nombre correcto de la lesión (equimosis, excoriación, herida contusa, herida cortante, herida punzo cortante, sugilaciones, quemaduras, etc.); b) su cronología (reciente o antigua); c) la ubicación topográfica y d) el agente causante (objeto contuso, arma blanca, proyectil de arma de fuego, agente térmico, etc). • Toda lesión corporal debe ser fotografiada con un panel de identificación y con la respectiva escala métrica perilesional. • En los casos de menores de edad, este examen deberá complementarse con la determinación clínica de una edad de desarrollo sexual aproximada según las Escalas de Tanner y Freyre; así como, con la observación de erupciones dentarias (23). • Luego se debe examinar la región genital, el área ano-rectal en las posiciones ginecológica y genupectoral respectivamente. El examinador deberá colocarse guantes descartables y realizar la separación de los labios mayores y menores de cada lado con los dedos ejerciendo una ligera tracción de los mismos hacia arriba y/o abajo, hacia adelante y hacia los costados, lo que permitirá observar adecuadamente el himen (Figura 4). Figura 4. Examen del himen en posición ginecológica. Véase la técnica para exponer la vulva y describir las características del orificio himeneal. • Debe observarse el himen desde el inicio de la tracción hasta llegar a la tracción máxima, determinando sus principales características semiológicas: la forma o tipo, el borde integro o los desgarros de su orificio, el ancho, grosor o espesor del himen, las cara vulvar y el diámetro transhimeneal del orificio u ostium himeneal (23). • Los desgarros himeneales deberán ser descritos según su ubicación anatómica en base a las agujas del reloj. Por ejemplo: desgarros recientes en horas II y VI. • A nivel anal se deberán observar las características semiológicas del esfínter; esto es, su tonicidad, la presencia o borramiento de pliegues perianales y si es que existen lesiones recientes. Observar las lesiones contusas que hayan originado laceraciones o fisuras anales ubicadas también según las ajugas del reloj. Si hubo penetración o penetraciones previas por esta vía, se observarán cicatrices lineales hipo o hipercrómicas como signos de actos antiguos (Figura 5). Figura 5. Obsérvese las fisuras múltiples en horas I, VII, X y XI en relación a una penetración anal reciente. • Todo hallazgo semiológico deberá ser descrito de manera detallada y específica en el Certificado Médico Legal acompañado de las respectivas fotografías de las lesiones, las cuales deberán también ser entregadas con cargo a la autoridad solicitante al final del examen. 4. Conclusiones del Certificado Médico Legal • El médico deberá concluir la evaluación resumiendo los hallazgos descritos en la sección anterior. Generalmente, estas conclusiones son las más leídas por las autoridades de justicia por lo que se deberá utilizar un lenguaje claro y sencillo, no perdiendo el valor científico. • Los términos que se utilizan en la práctica médica legal son: - Si hay desgarros en el himen, el término utilizado es“Desfloración”. Dependiendo de lo descrito en el examen físico, si los bordes del desgarro presentan signos de hemorragia e inflamación, la conclusión lógica sería “Desfloración Reciente”. Si los bordes del desgarro presentan cicatrización blanca nacarada, deberá concluirse como “Desfloración Antigua”. - A nivel anal, si existen laceraciones o fisuras por la penetración se utiliza el término “Coito contranatura reciente”. Si existen cicatrices, hipotonicidad del esfínter anal y borramiento de pliegues perianales deberá concluirse como “Coito contranatura antiguo”. • El médico nunca debe concluir la evaluación utilizando el término jurídico “Violación sexual” pues esta denominación le compete exclusivamente al juez. • Si no existen lesiones en el área genital, la conclusión será “No signos de desfloración ni coito contranatura”. • Si existen lesiones corporales a nivel paragenital o extragenital se deberá determinar los días de atención facultativa e incapacidad médico legal; cifras numéricas que indican cuantos días la persona deberá acudir al médico tratante y cuantos días no podrá realizar sus actividades cotidianas por presentar dichas lesiones, respectivamente. • Si existen lesiones a nivel himeneal, anal o si se ha descrito un himen complaciente en la que no pudo determinarse el coito, el médico deberá recoger con un hisopo las muestras biológicas o contenidos del ano y la vagina. Estas muestras biológicas deben ser enviadas en sobre lacrado a un laboratorio forense, informando de esto al Fiscal o autoridad competente. Este recojo de evidencias será muy importante en el ámbito criminalístico para determinar posteriormente la existencia de espermatozoides y poder así identificar al autor del delito. Tratamiento médico de la mujer agredida física o sexualmente Incluye cinco aéreas: 1. Tratar las lesiones físicas. Se debe tratar en primer lugar las lesiones físicas: los cortes y desgarros vaginales con suturas y las equimosis o hematomas con medicación anti-inflamatoria no esteroideo locales (crema) o sistémica (vía oral). En caso de pérdida de la conciencia o memoria, la paciente debe quedar internada bajo supervisión de su estado de conciencia y de la función neurológica. Se debe pensar en todo momento la posibilidad de traumatismo encéfalo-craneano. Por tal motivo, se solicitará evaluación por médico neurólogo. 2. Prevenir las infecciones de trasmisión sexual. Se estima que la frecuencia de C. trachomatis es de 3 a 16%, de enfermedad inflamatoria pélvica es de 11% y de T. vaginalis es de 7% después de una VS. El riesgo estimado de adquirir el HIV en un solo coito con hombre HIV (+) a través del coito vaginal es 0.1% y del coito anal es de 0.2%. Las características del violador que aumentan el riesgo de transmitir el HIV son: sexo varón, estar en una región de gran prevalencia, la existencia más de un violador, haber sufrido penetración anal, si el violador o la víctima ha sangrado o tiene lesiones genitales. Para la prevención del HIV, se debe iniciar terapia antiretroviral dentro de 4 horas de la VS y no se debe prescribir antirretrovirales si ha pasado más de 72 horas de la violación. A fin de prevenir la infección de transmisión sexual, se recomienda seguir las recomendaciones que aparecen en la tabla 1. 3. Prevención del embarazo El riesgo de embarazo luego de una VS es de 5%. Se ha demostrado que la administración sola de progestina en una sola dosis dentro de las primeras 120 horas de la exposición sexual es efectiva en 98,5% para prevenir un embarazo. Debido que el efecto anticonceptivo disminuye conforme pasa el tiempo luego de la exposición sexual, se recomienda iniciar el empleo de progestina el mismo día de la VS hasta las 72 horas de ocurrido el hecho (30). Se recomienda el empleo de 0.75 mg levonorgestrel y luego se repite la dosis 12 horas. Este método es más efectivo que otros regímenes y tiene menos efectos adversos. Los efectos adversos encontrados son náusea, fatiga, dolor abdominal y sangrado vaginal. 4. Resguardar la vida de la mujer agredida Estas pacientes se encuentran en riesgo de ser asesinadas o cometer suicidio. La prevención de las muertes de estas mujeres depende que la comunidad en general, la familia, la policía, las organizaciones civiles y los profesionales de la salud se sensibilicen en la identificación de los casos de todos los tipos de violencia contra la mujer y les den tratamiento oportuno, tanto a la víctima como al agresor. A fin de resguardar la vida de la paciente debemos solicitar a los familiares directos de la paciente o amigas a que vigilen cercanamente su conducta e indicarles que la paciente debe continuar con un tratamiento psicológico. La Trabajadora Social nos ayuda a determinar la organización y la dinámica familiar y debe indicársele que comunique del caso a la Fiscalía de turno, del Ministerio Público (Telf. 362-7900 / 625-5555). El fiscal determina si la paciente va a ser derivada a un hogar tutelar por la Defensoría Municipal del Niño y el Adolescente (DEMUNA), oficina que existe en cada municipalidad. El médico debe trabajar en equipo con la trabajadora social, la psicóloga, familiares cercanos, el sacerdote o líder religioso para que actúen como consejeros en la etapa de crisis. Todos ellos, en conjunto, darán el apoyo sicológico que la paciente necesita y formularán un plan de seguridad especifico para la paciente cuando sea dada de alta (29). 5. Tratar las lesiones psicológicas, realizar vigilancia y seguimiento de la paciente La mujer abusada física o sexualmente sufre una invasión total de su integridad física y psíquica, un desgarramiento de su intimidad y de su dignidad y presentará, como consecuencia, importantes problemas de autoestima. Siente vergüenza y culpa pero también inseguridad, miedos y fobias de cualquier tipo. Las tablas 2 y 3 muestran las consecuencias a corto y largo plazo de la VS en la niña. Las consecuencias a largo plazo en la salud de las mujeres que sobreviven a la agresión física y/o VS incluye el síndrome de estrés postraumático (30%), depresión severa (30%), ideación suicida (33%) o un intento actual (13%), problemas médicos crónicos tales como hipertensión arterial o diabetes mellitus, dolor pélvico crónico, fibromialgia, y trastorno gastrointestinal funcional (29). Las mujeres víctimas de abuso sexual también presentan de otros riesgos, tales como: trastorno del apetito, poca actividad física, hábito de fumar, drogarse y de promiscuidad sexual (4). La víctima, los amigos y familia de la víctima experimentan una "cicatriz psicológica" que incluye el deseo de venganza a fin de "resolver" el problema con el agresor e incluso intentan racionalizar el hecho formándose la idea que "la violación sexual no fue del todo un hecho tan malo". El 91% de las víctimas de una violación abandonan su trabajo, aún cuando fuera su única fuente de sustento (29). La idea de culpabilidad y la vergüenza por el episodio vivido repercutirán en la relación de pareja y en la vida sexual, que va a verse muy afectada. En estos casos la terapia de la pareja con un psicólogo se hace necesaria. Cuando la mujer violada no tiene pareja estable, el papel de la familia es fundamental. El médico, la psicóloga y la trabajadora social debieran evaluar la organización y dinámica de la familia de la mujer y determinar si es capaz de darle el apoyo psicológico que ella necesita o de lo contrario, la paciente debe permanecer bajo custodia. Debido a que todo tipo de violencia contra la mujer es una experiencia traumática y sus consecuencias pueden prolongarse durante mucho tiempo y pueden causar daños psicológicos durante años a la víctima y a la familia, es necesario tratar a la paciente abordando la esfera psicológica, social y espiritual, interviniendo en la familia con la ayuda de la trabajadora social, los órganos del Ministerio de la Mujer y la iglesia cuya fe practica la mujer. La tabla 4 muestra el programa de exámenes de seguimiento médico de estas pacientes. Tratamiento del agresor El agresor requiere tratamiento psiquiátrico; ya que usualmente estos hombres vienen de hogares desorganizados y ellos mismos, en la infancia, han sido víctima de abuso físico y sexual. El riesgo que el agresor repita la agresión sexual disminuye cuanto mayor edad tengan él al salir de la cárcel. Los estudios cognitivos conductuales para prevenir recurrencia tienen resultados contradictorios. Se les han administrado a los agresores inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (SSRIs), acetato de ciproteroma, acetato de medroxiprogeste- rona y LHRH. La LHRH parece ser la más efectiva, aunque tiene efectos adversos, tales como la disminución de la densidad ósea y ginecomastia (30). Esta es un área que amerita investigarse para brindar el mejor tratamiento del agresor. En resumen, debido a que toda mujer peruana se encuentran en riesgo de sufrir algún tipo de violencia a lo largo de su vida, el médico debe hacer preguntas directa a la paciente sobre su situación de seguridad, si ella recibe amenazas, chantaje, insultos, agresión física o es víctima de abuso o acoso sexual en la casa, en la comunidad o en el trabajo. El médico debe capacitarse en la práctica diaria para atender a las mujeres con síndrome de maltrato (código CIE T74) y consignarla en la historia clínica (abuso físico T74.1, abuso sexual T74.2, abuso psicológico T74.3). La evaluación médica incluye el abordaje empático y cálido de la paciente atendiendo la esfera psicológica, social, física y espiritual de la paciente con la ayuda de la trabajadora social, la policía, la fiscalía de turno y la iglesia. La atención médica a estas mujeres agredidas es fundamental para iniciar el proceso de investigación del delito, el establecimiento y la protección futura de la salud de la mujer. Similarmente, la identificación, detención, tratamiento y rehabilitación del agresor es fundamental para interrumpir el círculo de la violencia contra la mujer. Referencias Bibliográficas Organización de las Naciones Unidas. Asamblea General. Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer. 23 de febrero de 1994. Fecha de acceso: 30 de julio de 2006. INEI. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2011. Disponible en:http://proyectos.inei.gob.pe/endes/endes2011/resultados/ind ex.html World Health Organization. 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