LA EXPLORACIÓN DE LA VÍCTIMA DE UNA AGRESIÓN SEXUAL CON FINES PERICIALES

F. Sánchez Ugena*, A. Valverde-Grimaldi Galván**, A. Villalobos Díaz**
*Clínica Médico Forense. Badajoz. **Servicio Urgencias Hospitalarias. Hospital del Insalud. Mérida (Badajoz).

Introducción.
La exploración de la víctima de una agresión sexual es sin duda misión pericial que compete al Médico Forense1, pero en ocasiones el Facultativo del Centro de Salud o de los Servicios de Urgencia Hospitalarios y los propios Médicos Ginecológicos, se ven en la necesidad de atender a una persona que ha sido víctima de esa violencia. Aún en este caso, sería conveniente y deseable que la exploración fuese realizada conjuntamente con el Médico Forense como perito médico oficial que es.

Pero dado que a veces y por diversas circunstancias tiene que realizarse en ausencia de este, proponemos unas pautas a seguir en estos casos.

No olvidemos que tal como se recoge en la Ley de Enjuiciamiento Criminal en sus artículos 346 - 368 y en la Ley Orgánica del Poder Judicial, cualquier facultativo puede ser designado como perito por el Juez, en sustitución o como cooperador del Médico Forense.

Tampoco debe olvidarse que el Médico no es ni juez ni parte, y por tanto su papel debe circunscribirse al dictamen sobre las violencias y hallazgos biológicos encontrados2

La exploración debe realizarse obligatoriamente sin prejuicios, debiendo el médico abstenerse, se trate de quien se trate y de los hábitos o costumbres sexuales que tenga la víctima, de emitir directa o indirectamente juicios de valores en presencia de esta3 .

Evidentemente la actitud a seguir va a depender del tiempo transcurrido desde la agresión, el tipo de agresión y la necesidad de atención médica a la víctima, la cual naturalmente prima sobre los aspectos periciales. Lo primero que debe realizarse es evitar que la víctima se cambie de ropa.

El que se duche y se ponga ropa limpia, conlleva casi inevitablemente a a pérdida de posibles indicios biológicos, fundamentales desde el punto de vista de la investigación. Es normal que la víctima tras la agresión «se sienta sucia». A continuación debe comunicarse lo más rápidamente posible el hecho a la Policía o a la Guardia Civil para que a su vez lo ponga en conocimiento del Juzgado de Guardia y se de aviso al Médico Forense. Una vez realizado esto y acordadas las instrucciones pertinentes, previo consentimiento de la víctima, se puede proceder a la exploración pericial.

Metodología

El reconocimiento con fines periciales de la víctima de una agresión sexual tiene objetivos sustancialmente diferentes del reconocimiento con fines clínicos, y en ningún caso debe limitarse a la sola exploración ginecológica. Leves hematomas en boca o cara interna de los muslos, pequeñas excoriaciones en antebrazos o región dorsal, que no tienen interés clínico, pueden ser de extraordinaria trascendencia desde el punto de vista Médico Forense4 .

La exploración debe seguir una serie de pasos cuyo orden debe respetarse, salvo criterio del explorador, de manera que no se olvide ningún dato. Debe ser realizada en presencia de otra persona del ámbito sanitario, preferentemente de sexo femenino, especialmente cuando se trate de un menor o de una mujer, para evitar situaciones equívocas. A. Datos de filiación. Como es habitual se recogerá el nombre, sexo, edad y profesión de la persona. B. Datos de la agresión.

El explorador se debe informar de la propia víctima, del lugar, fecha y hora de la agresión, así como del tipo de agresión (tocamientos, penetración bucal, anal o vaginal, etc.). Con tranquilidad se debe obtener un breve resumen de las circunstancias de la agresión (medio en el que ocurre, número de agresores, uso de fuerza, intimidación, si hubo o no eyaculación, etc.).

Por último es importante saber qué actividades ha realizado tras la agresión: si ha ido directamente al centro médico, si se ha lavado, si se ha cambiado de ropa... C. Datos de la víctima. Se debe indagar la existencia de antecedentes médicos y quirúrgicos, con especial referencia a enfermedades de transmisión sexual, SIDA y hepatitis. Así mismo una breve recopilación de datos ginecológicos: menarquia, fecha de la últimaregla, fecha del último coito en su caso, uso habitual de anticonceptivos, antecedentes de abortos o de partos. D.

Exploración física. Se debe iniciar anotando la actitud de la víctima ante la exploración, el estado de ánimo y la repercusión psicológica en ese momento, además de su constitución, estado nutricional y desarrollo muscular. Si las ropas que lleva la víctima son las mismas que tenía en el momento de la agresión, deben examinarse cuidadosamente, observando la existencia de desgarros, roturas, pelos o manchas sospechosas. La ropa interior siempre será recogida para su análisis, aunque algunos autores consideran que deben ser estudiadas todas las prendas.

Es conveniente iniciar el examen comenzando por las zonas extragenitales para terminar reconociendo el aparato genital y áreas paragenitales. Hay que tener en cuenta que la víctima de una agresión de esta naturaleza es víctima de una vivencia extraordinariamente traumática y no un delincuente.


Es conveniente no tenerla nunca completamente desnuda. Primero se examinará la mitad superior de su cuerpo y una vez cubierta, la mitad inferior, momento en que se efectuará el examen ginecológico en su caso y el anorectal5 .

I. La exploración física general.
Debe comprender el examen de toda la superficie corporal, con especial atención a la cabeza, boca, cuello, antebrazos, muñecas y muslos. Debe anotarse los siguientes datos: – Naturaleza y características de las lesiones: si son por mordedura, por arma blanca (incisas, punzantes, ...), quemaduras (por cigarrillos, por líquidos, ...), contusiones, erosiones, excoriaciones, ...

– Dimensiones y morfología de las lesiones. – Localización
– Localización exacta en la región anatómica donde se encuentran.

II. La exploración ginecológica. Cuando se trata de una víctima de sexo femenino, una vez colocada en posición ginecológica, se observará la morfología y grado de desarrollo de los genitales externos. Es conveniente colocar un folio de papel blanco bajo la región genital para recoger cualquier sustancia o vestigio que pueda desprenderse. Se estudiará la vulva, la hendidura vulvar y los labios mayores y menores. A continuación se procede a practicar la «maniobra de las riendas», que consiste en coger ambos labios mayores realizando tracción con suavidad hacia delante y hacia arriba, al tiempo que se le pide que «empuje» como en la defecación. De esta forma se dilata el orificio vulvo-vaginal y se despliega la membrana himeneal, cuyo borde se examina con ayuda de una sonda flexible. Hay que describir la morfología del himen, su consistencia y si presenta o no desgarros, la profundidad de los mismos y si son o no recientes, localizándolos en relación con un sistema horario imaginario de referencia. En caso de existir hemorragia vaginal o sospecha de lesiones intravaginales, se utilizará el espéculo para el examen interno, pero sólo en el caso de que la mujer esté desflorada.

III. La exploración anorectal. Parece ser que el 95% de las mujeres que han sufrido un coito anal forzado niegan su existencia y que el 65% de las víctimas de agresiones sexuales examinadas han sido penetradas por esta vía6. Por ello, aunque la persona lo niegue, bien por vergüenza, bien por no haberse dado cuenta debido a las circunstancias, es necesario examinar esta región anatómica. A diferencia de la penetración vaginal, toda penetración anal no consentida deja inevitablemente lesiones de mayor o menor entidad, debidas a la contracción esfinteriana.

Para la exploración la persona debe colocarse en «posición de plegaria mahometana» o genu-pectoral. La intensidad de las lesiones dependerá de la desproporción de volumen entre las partes anatómicas, por lo que en niños suelen ser más intensas. Consisten en excoriaciones, laceraciones, desgarros o grietas de la mucosa y de los pliegues radiados de la piel, si bien tales señales suelen desaparecer sin dejar rastro7. Suele haber alteraciones funcionales concomitantes, consistentes en parálisis del esfinter anal con dilatación y disposición en embudo del ano, consecuencia de una contractura refleja del músculo elevador8.

E. Recogida de muestras. La toma de muestras debe hacerse con anterioridad a la manipulación de las cavidades examinadas. Cada muestra debe ser envasada individualmente en un recipiente adecuado, indicando el contenido, el nombre de la persona y la fecha.

Es un grave error limitarse a la toma de contenido vaginal y a continuación visualizarla al microscopio para la observación de espermatozoides, ya que su ausencia en modo alguno excluye la existencia de penetración, ni tampoco la existencia de eyaculación. Se deben recoger las siguientes muestras9:

1. Tomas vaginales, anales y bucales.
– Dos hisopos secos y estériles sin conservantes, de fondos de saco vaginales, ampolla rectal o cavidad bucal.
– A continuación, líquido procedente del lavado de estas cavidades, empleando 10 ml. de suero fisiológico. Se puede usar para ello una geringuilla conectada a unos centímetros de sonda flexible.

2. Manchas sospechosas de sangre o semen en piel. – Se recogerán de la zona mediante un hisopo humedecido en suero fisiológico.

3. Pelos pubianos.
– Pelos sueltos recogidos mediante peinado del pubis.
– Pelos arrancados del pubis.

4. Sangre de la víctima.
– Se tomarán 5 ml., con anticoagulante.
5. Ropas. Se recogerá siempre la ropa interior y aquellas que presenten manchas sospechosas. Atención Clínica La atención médica es cuestión a valorar por el facultativo y vendrá determinada en función del estado clínico de la persona examinada. Sin embargo, es necesario realizar una serie de actuaciones según las circunstancias del caso10.
1.º Test de gestación (Beta-HCG). Se practicará siempre en mujeres en edad fértil. Si el resultado es negativo se debe repetir a las tres semanas.
2.º Pruebas serológicas para determinación de posibles Enfermedades de Trasmisión Sexual:
– Gonorrea y Clamidias, inicial y a las tres semanas.
– Sífilis, inicial y a las seis semanas.
– Sida, inicial, a las seis semanas y a los cuatro y seis meses.
– Hepatitis B, inicial y a las seis semanas
 3.º Anticonceptivos post-coitales. Deben prescribirse siempre, salvo que exista contraindicación.  Se puede utilizar una combinación de estrógenos-gestágenos con Norgestrel 0,50 mgr. y Etinil-estradiol 0,10 mgr. por ví oral cada doce horas, durante dos días.

4.º Tratar las lesiones y profilaxis antitetánica en su caso.

5.º Tratamiento preventivo para las enfermedades de transmisión sexual (gonococia, clamidias y sífilis en incubación:
– Doxiciclina, 100 mgr. cada 12 horas durante 1 semana.
– Amoxicilina oral, 3 gr. más 1 gr. de Probenecid oral
 – Penicilina-Procaína I.M. 4,8 millones más Probenecid oral 1 gr. En niños Penicilina-Procaína 50.000 U/Kg. de peso vía intramuscular.

6.º Derivar a la víctima al Servicio de Medicina Preventiva que corresponda, para seguimiento serológico.

7.º Apoyo psicológico. La agresión sexual es básicamente un acto de violencia hacia una persona, que experimenta una flagrante transgresión de su consentimiento11. Esto pone en marcha complejas reacciones emocionales en la víctima, generalmente mucho más significativas que las lesiones físicas. Las repercusiones psicológicas pueden empezar en el mismo momento de la agresión y prolongarse durante meses e incluso años.

Inicialmente existe una fase de desorganización aguda que puede incluir incredulidad, sentimientos de autoacusación, degradación y despersonalización, ansiedad y depresión. En estos primeros momentos son útiles las benzodiacepinas por vía oral tres veces al día (Diacepan 5 mgr.). A largo plazo puede establecerse el denominado Trastorno por Estrés Postraumático12, el cual requiere seguimiento psiquiátrico específico.

Bibliografía
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2. Orfila M. Tratado de Medicina Legal. Imprenta de Don José María Alonso. Madrid, 1847: 133-157.
3. De Vega Ruiz JA. La violación en la Doctrina y en la Jurisprudencia. Ed. Colles. Madrid, 1994: 86-89.
4. Fernández Romo M.ªM. La valoración del Médico Forense en el delito de violación. En: Rev Esp Med Legal, Madrid, 1996 XX (74-75): 79-93.
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7. Torrado Ares A. Medicina Legal y Primeros Auxilios. Ed. Tesys. Barcelona, 1985: 24-53.
8. Gisbert Calabuig JA. Delitos contra la libertad sexual. En: Medicina Legal y Toxicología. Cuarta Edición. Salvat Editores S.A. Barcelona, 1991: 441-458.
9. Ministerio de Justicia. Orden de 8 de noviembre de 1996 por la que se aprueba las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología. B.O.E. 308. 1996: 38207- 38208.
10. Fernández Penela S, Llop Ventureira B, Argente González M.ªL. Agresión sexual. En: Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. II - N.º 58. S.E.G.O. (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia). Madrid. 1994: 111- 113.
11. Salzman R, Summergrad P. La víctima de violación. En: Hyman S. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Salvat Editores S.A. Barcelona, 1985: 37-40.
12. D.S.M. IV. American Psychiatric Asociación. Masson. Barcelona, 1995: 434-440.

ANEXO.

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN

Protocolo de examen de una víctima de agresión sexual

Lugar, fecha y hora de la exploración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datos de filiación Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edad . . . . . . Sexo . . . . . . . . . . . Profesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datos de la agresión Lugar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hora . . . . . . . . . . . . . . Tipo de agresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Circunstancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actividades tras la agresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antecedentes personales E.P.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antecedentes quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menarquia. . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultima regla . . . . . . . . . . . . . . . . Ultimo coito . . . . . . . . . . . . . Uso de anticonceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grupo sanguíneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Partos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abortos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploración Constitución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actitud ante la exploración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudio de las ropas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.– Examen físico general Cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brazos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Piernas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.– Exploración genital/anal Perine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Himen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muestras recogidas Hisopos secos: – Vaginales. – Anales. – Bucales. Lavado: – Vaginal. – Anal. – Bucal. Manchas sospechosas: – De sangre. – De semen. Pelos: – Adheridos. – Arrancados. Ropas: – Interior. – Otras. Sangre: – Con anticoagulante y refrigerada. Otros datos de interés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .